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    终末期肾炎的中医治疗
    发布:肾病内科 阅读次数:624 时间:2020-08-27
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    慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎),是一种最为常见的慢性进展性肾脏疾病,临床以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要表现,并伴不同程度的肾功能改变。该疾病起病隐匿,病理类型复杂多样,病情延绵难愈,尽管现代医学对其发病机制的研究逐渐深入,但仍无行之有效的治疗措施可显著延缓其进展至终末期肾脏病。

    中医药在治疗慢性肾炎、延缓慢性肾脏病进展等方面有其独特优势。随着医学的发展,中医对于慢性肾炎的研究逐步增多,认识不断成熟,取得的成果颇为显著。中医以整体观念和辨证论治为特色,强调辨病与辨证相结合,突显个体化治疗方式。中医中药在加强慢性肾炎患者治疗,缓解慢性肾炎患者临床症状,保护肾功能,延缓终末期肾炎到来方面取得了显著进展,且中医药价格低廉、毒副作用少,在西医治疗的基础上,将中医药理念恰当运用至终末期肾炎患者的防治过程中,已然成为当前该病治疗的大趋势。因此,通过对终末期肾炎的研究,把握本病发展的基本规律,深入探讨病机特点、辨证论治以指导临床,更好的发挥中医治疗优势具有重要意义。

    慢性肾炎为现代西医医学的诊断病名,中医经典文献并无此名的记载,但根据其主要临床表现、发展、转归 及预后特点,可将其归属于“慢肾风”、“水肿”、“虚劳”、“尿浊”、“尿血”、“腰痛”等病症范畴。慢性肾炎的中医病机特点是,病本属虚,病标属实,是一种虚中夹实之证,其病位主要在脾肾,但与五脏相关,“本虚”为首要因素,以肾虚为主,贯穿疾病始终,是慢性肾炎发生的内因,也是疾病发生发展的基础条件;湿热、瘀血等邪实亦出现于慢性肾炎的不同病理阶段,既是慢性肾炎的致病因素又是其病理产物,是慢性肾炎发病及病机演变的关键环节,影响着疾病的进展与转归。肾虚、湿热、血瘀三者相合,共同构成慢性肾炎的基本病机,相互影响。1986年通过对180例病例分析探讨了慢性原发性肾小球疾病辨证分类标准,提出了对慢性肾小球肾炎辨证的指导思路:“本虚为纲,标实为目”,“以本虚证为主证型, 以标实证为兼证型,标本结合”。2006年中华中医药学会肾病分会“肾脏病诊断、辨证分型 及疗效评定(试行方案)发表在上海中医药杂志”,分本证为:肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。标证为:湿热证,血瘀证,湿浊证。根据辨证主证型可兼1~3个标证,随着病机变化可动态变化组合。临床上根据慢性肾炎的不同时期和病邪的不同类型辨证施治。

    慢性肾小球肾炎的辩证施治采取标本结合,扶正祛邪的治疗原则。刘宝厚教授根据慢性肾小球肾炎病机为本虚标实的特点,把本病辨证分为本证和标证。本证。①肺肾气虚。主要症候:证见面浮肢肿, 面色萎黄,少气乏力,易于感冒,腰脊酸痛,舌淡有齿 印,脉细弱。治疗原则:益气健脾,利水活血。②脾肾阳虚。主要症候:浮肿,面 白,畏寒肢冷,腰酸腿软,足跟痛,脉沉细。治疗原则: 温肾健脾,利水活血。③肝肾阴虚。 主要症候:证见目睛干涩或视物模糊,头晕耳鸣,五心 烦热,口干咽燥,腰脊酸痛,或梦遗或月经不调,舌红 舌苔,脉弦细活细数。治疗原则:滋补肝肾,潜阳活血。④气阴两虚。主要症候:证见面色无华,少气乏力或易于感冒,午后低热或手足心热,口干咽燥或长期咽痛,咽痛 干红,舌质偏红,少苔脉细或细数。治疗原则:益气养 阴,清热活血。标证分3型治疗:①湿热:多见于肝肾 阴虚和气阴两虚证中,治予自拟清热健肾汤以清热利湿;②血瘀;普遍存在于各证型中,治予自拟活血化瘀汤加减;③湿浊:多见于气虚或脾肾阳虚证型中,治疗按“慢性肾衰竭”处理。

    慢性肾炎患者常伴有肾功能不全,尽管部分患者病情进展缓慢,但最终易发展至终末期肾炎,导致慢性肾衰竭。在此阶段,患者在治疗上需结合慢性肾炎、肾衰竭气阴两虚的证本质,辨病与辨证相结合,辨证分型施治,采用个体化治疗方案,多环节、多靶点的联合干预方案。

    慢性肾衰竭的辨证分型方法很多,1987年邹燕勤、王钢在制定慢性肾小球肾炎的辨证分型标准的基础上,进一步制定了慢性肾衰竭的辨证分型标准, 制定分型的指导思想同慢性肾小球肾炎,本证:脾肾气(阳)虚,肝肾阴虚,气阴两虚,阴阳两虚。标证:湿浊证,湿热证,热毒证,瘀血证,风动证。2015年中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会发布的慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南中,将慢性肾衰竭分为8个基本证型,包括正虚证型(4型):气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证;标实证型(4型):湿浊证、湿热证、血瘀证、溺毒证。孙伟教授提出中医辩证下指导慢性肾衰竭分期治疗,慢性肾衰竭早期以脾肾气虚夹湿浊证、脾肾阳虚夹湿浊证为主,治疗原则为益肾健脾,化湿泄浊,温补脾肾,降逆泄浊;中期主要病机症状为脾肾气虚血瘀证、气阴两虚湿热证、阴阳两虚血瘀证,应予以补脾益肾,理气和络,益气养阴,清热利湿,阴阳双补,活血化瘀。慢性肾衰竭晚期患者常合并多种心肺并发症,中医辩证为肾脾气虚血瘀证,多见气血阴阳俱虚夹杂溺毒证,治以益肾清利,和络泄浊。

    此外,不同医家根据各自的临床经验及认识,对本病的分型及治疗有也不同。邓跃毅教授证治经验为补虚为本,补益脾肾应贯穿本病治疗的早中晚期,始终不废补益之根本。祛邪为要,他认为邪实是本病的矛盾重要方面,祛邪排毒是迫不急待的治疗手段,故在尿毒症的整个病程中都要注意攻邪通腑,以冀取得及时排毒的效果。多用活血通络,常以贯彻始终 血之所成, 一为中焦化水谷精微,上注于肺脉化而为血; 二是肾藏精,归精于肝而化清血。以缓补脾肾为主,兼以通腑解毒活血之法,攻补相兼,圆机灵活。马晓燕教授认为,本病根本病机是肾络受损,气化失常,肾脏虚衰,累及多脏,湿毒、痰毒、瘀毒内蕴为标,属本虚标实之证,病势缠绵,故临证时创解毒、排毒、抗毒三法联用,解毒法即根据病邪性质,采用相应的治法;排毒法即针对毒邪所在,因势利导,予邪以出路;抗毒法即扶助正气,使机体抗毒有力。根据标本缓急,攻补并施,三法有所侧重地联合应用,从而达到延缓慢性肾衰竭进展的目的。

    尽管中医药在治疗慢性肾炎方面取得颇丰成果,但慢性肾炎病因、病机庞杂,尤其终末期肾炎患者,合并气血阴阳俱虚夹杂溺毒证,不同组合的虚实夹杂证候复杂多样,单一的治法难免左支右绌,无法企及较全面地疗效。终末期肾炎在临床上不仅表现为多个基本证候的多元组合,并且各个基本证型在多元证候组合的复合证型中所处的主次地位也不尽一致,在临床辨治时应当理清病机之间的主次关系,上溯其源,中究其情,下察其变,同时,谨守辨病与辨证相结合、宏观与微观相结合的诊疗模式,根据临床证候的微观量化研究,辨证施治,方能更好地提高疗效。(杨一菲)