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    重视慢性肾小球肾炎
    发布:肾病内科 阅读次数:393 时间:2020-08-26
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    慢性肾小球肾炎(亦称慢性肾炎)是蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,起病方式各有不同,病情迁延,病变缓慢进展,可有不同程度的肾功能减退,具有肾功能恶化倾向和最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄,但以青中年为主,男性多见。慢性肾小球肾炎的常见病理类型有系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎)、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等,病变进展至后期,所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化,伴肾小管萎缩、肾间质纤维化。疾病晚期肾脏体积缩小、肾皮质变薄,肾脏病理类型均可转化为硬化性肾小球肾炎。慢性肾小球肾炎与急性或急进性肾小球肾炎的区别在于,后者起病急,在短期内出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压,甚至在早期出现少尿伴肾功能急剧恶化;而大多数慢性肾小球肾炎起病缓慢、隐袭,患者可出现蛋白尿、血尿、高血压、水肿,伴或不伴不同程度肾功能减退,病情时轻时重、迁延,渐进性发展为慢性肾衰竭。实验室检查多为轻度尿异常,尿蛋白常在1~3g/d,尿沉渣镜检红细胞可增多,可见管型。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损(肌酐清除率下降或轻度氮质血症),这种情况可持续数年,甚至数十年,肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现(如贫血、血压增高等),进入尿毒症期。

    虽然各种原发性肾脏疾病或继发性肾脏疾病均可导致肾功能进行性减退,最终发展至终末期肾病。如糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病等均可引起慢性肾衰竭,区别于欧美国家,在我国引起慢性肾衰竭的首位病因仍然是原发性慢性肾小球肾炎。据国外的研究表明,在引起欧美国家慢性肾衰竭的病因中,占第一位的是糖尿病肾病,约为27.7%,第二位的是高血压肾损害,约占22.7%,慢性肾小球肾炎占第三位,约为21.2%。这可能是由于饮食结构的不同,国外糖尿病的发病率更高,故糖尿病肾病的发病率较高。

    当各种肾脏疾病进展到慢性肾衰竭时,不仅严重影响着人们的生活质量,而且高额的治疗费用给社会和家庭也带来巨大的经济负担。因此,避免肾脏疾病进展至慢性肾衰竭阶段,成为肾脏疾病防治中的重点。慢性肾小球肾炎起病隐匿,不易被发现,进展缓慢,在我国发病率高,尤其要引起重视。然而目前慢性肾衰竭尚没有特异性治疗药物,发展至终末期尿毒症则需要透析长期维持,所以尽早控制慢性肾炎,阻断或延缓慢性肾炎发展至慢性肾衰竭阶段,对于患者本人的身体健康和家庭经济负担都具有非常重要的意义。因此,早发现、早诊断、早治疗是防治慢性肾炎的重要手段;针对慢性肾小球肾炎的治疗,应以防止或延缓肾功能恶化、防治严重合并症为主要目的。

    慢性肾小球肾炎主要防治措施包括:(1)对早期临床表现提高警惕,(2)重视原发病,(3)延缓肾功能恶化、防治严重合并症。

    1.早期临床表现提高警惕:凡是出现水肿或高血压病史的应及时去医院检查,可通过测量血压、尿常规、肾功能等简单的化验发现异常情况。若尿常规检查中出现蛋白尿、血尿、管型尿者且合并水肿或高血压因警惕该疾病。这类患者因积极寻找原发病,在排除继发性肾炎的前提下,尽量行肾组织穿刺活检,以明确病理诊断。

    2.重视慢性肾炎的原发病:慢性肾炎不是一个独立的疾病,它是许多具有共同或相似临床表现的多种肾脏疾病的综合征,建议病人做肾脏活检正是为了明确病理诊断,这对疾病的治疗预后是有帮助的。针对不同的病理类型,治疗的方法也不相同;同一种病理类型的慢性肾小球肾炎的病理变化处于不同的时期,治疗策略也不一样。例如,同样是IgA肾病,病理表现为系膜增殖为主,且有新月体形成的,需要用激素和免疫抑制剂积极治疗,控制疾病进展;而以肾小球硬化,肾小管萎缩和纤维化病理表现为主的IgA肾病,则以减少肾小球灌注、保护残余肾功能的治疗为主。

    3.延缓肾功能恶化、防治严重合并症:(1)积极控制高血压和减少尿蛋白。高血压和尿蛋白是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素,积极控制高血压和减少尿蛋白是两个重要的环节。慢性肾炎常有钠水潴留引起容量依赖性高血压,故高血压患者应限盐(NaCl<6g/d);可选用噻嗪类利尿剂,如氢氯噻嗪。Ccr<30ml/min时,噻嗪类无效应改用袢利尿剂,但一般不宜过多、长久使用。ACEI或ARB除具有降低血压作用外,还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用,为慢性肾炎治疗高血压和/或减少尿蛋白的首选药物。通常要达到减少尿蛋白的目的,应用剂量常需高于常规的降压剂量。肾功能不全患者应用ACEI或ARB要防止高血钾,血肌酐大于264μmol/L(3mg/d1)时务必严密监测血肌酐、血钾,防止副作用发生。此外,还可联合或选用β受体阻滞剂,钙离子通道阻滞剂等。(2)限制食物中蛋白及磷入量。肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白及磷的入量,采用优质低蛋白饮食或加用必需氨基酸或α-酮酸。(3)糖皮质激素和细胞毒药物:鉴于慢性肾炎包括多种疾病,故此类药物是否应用,宜区别对待。但患者肾功能正常或仅轻度受损,肾脏体积正常,病理类型较轻(如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等),尿蛋白较多,如无禁忌者可试用,无效者逐步撤去。(4)抗凝、纤溶及抗血小板解聚药物。此类药物可抑制纤维蛋白形成、血小板聚集,降低补体活性,但疗效不肯定。(5)避免加重肾脏损害的因素。避免感染、劳累、妊娠及肾毒性药物(如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸中药等)等可能导致肾功能恶化的因素。

    对于慢性肾炎的日常护理要做到:(1)切勿擅自乱服药物,例如有些抗生素和感冒药具有肾毒性,不正确的实用这些药物可以直接导致肾功能的损伤,甚至造成急性肾衰竭,所以应该在医生的指导下尽量选取没有肾毒性或肾毒性小的药物。(2)饮食要合理,水肿或高血压患者应限制食盐摄入量,每日以2~4g为宜。血浆蛋白低而无氮质血症者应高蛋白饮食,每日蛋白质应在60~80g或更高。出现氮质血症时应限制蛋白质摄入,每日30~40g或以下,供给富含必需氨基酸的优质蛋白。(3)不要过度疲劳,慢性肾炎患者不要过度疲劳,过度劳累会使身体代谢不正常,从而增加肾脏排泄的负担,损害肾脏。(4)注意调节情绪。慢性肾炎病情缓慢延绵,脾气暴躁、忧心忡忡会影响内分泌系统紊乱失调,所以要保持稳定的情绪,树立与疾病斗争的决心与信心。(苏可 王惠明)